Tribunal de Justiça condena Plano de Saúde a pagar tratamento de paciente com câncer
Ao final da matéria, você pode consultar se o seu plano cobre o seu tratamento
Conheça as justificativas que o Plano de Saúde usa para negar a cobertura
O primeiro caso é de tratamento de um paciente com câncer no qual a seguradora Amil negou-se a efetuar o reembolso de todas as despesas médicas, alegando que o contrato previa a exclusão dos serviços médicos solicitados e que o tratamento não se encontrava no rol de procedimentos elencados no contrato.
O processo também traz outros casos em que medicamentos quimioterápicos, como o Avastin, foram negados por serem "importados e não nacionalizados".
No segundo caso, a Bradesco Saúde deixou de pagar o tratamento de câncer de um paciente no Hospital Albert Einstein, dizendo que o contrato era de reembolso e que o paciente que deveria pagar o hospital e ser reembolsado dentro dos limites da tabela de reembolso.
O Bradesco exigiu ainda que o paciente buscasse uma segunda opinião médica sobre o tratamento como condição de autorização.
Em muitos casos, as seguradoras também negam cobertura de tratamentos argumentando serem estes "experimentais" ou não elencados no rol de procedimentos da ANS.
A decisão do Tribunal
No primeiro caso, na ação que o paciente moveu contra a Amil, esta foi condenada a custear integralmente o tratamento, sob pena de pagar multa diária de R$ 1.000, a realizar o reembolso de todas as despesas médicas e a pagar danos morais no valor de R$ 12.000,00 para o paciente. (ver decisão na íntegra)
O tratamento não foi considerado experimental. As cláusulas de limitação e exclusão de procedimentos do contrato da Amil foram consideradas nulas e ilegais pelo Tribunal.
No segundo caso, na ação que o paciente moveu contra a Bradesco Saúde, esta foi condenada a custear integralmente os valores em aberto do tratamento, a realizar o reembolso de todas as despesas médicas que o paciente teve com exames pagos de seu bolso e também a pagar danos morais no valor de R$ 12.000,00. (ver decisão na íntegra)
O Tribunal defendeu que por o Hospital Albert Einstein integrar a rede credenciada de cobertura do Plano era deste a obrigação de custear o tratamento, sem qualquer limitação, e considerou abusiva a exigência de uma segunda opinião como requisito de cobertura.
Esses casos não se restringem à Amil e Bradesco. O mesmo vale para todos os planos, como Sulamérica, One Health, Prevent Senior e outros. Se o contrato prevê cobertura para a doença, o Plano não pode limitar ou escolher qual o procedimento que é coberto, cabendo esta decisão ao médico.
Quanto ao hospital, se este fizer parte da rede credenciada do Plano de Saúde, o Plano de Saúde deve cobrir todo o tratamento, havendo casos semelhantes no Hospital Albert Einstein, Sírio Libanês, São Luiz, Oswaldo Cruz, Beneficência Portuguesa e em clínicas particulares também.
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O Tribunal de Justiça se posiciona de maneira solidária aos pacientes e contra os abusos praticados pelas Seguradoras de Saúde.
Cláusulas de exclusão de procedimento ou limitadoras de tratamentos são anuladas pelo tribunal. Não se pode cobrir câncer e não cobrir quimioterapia, do mesmo modo que não se pode limitar a três o número máximo de dias que um paciente tem para se recuperar na UTI, por exemplo.
Na decisão do Tribunal de Justiça, sobre o argumento de o medicamento ser "experimental" ou importado, o magistrado conclui que "bem ao contrário do que na inicial se afirma, não se trataria de remédio experimental nenhum. Trata-se, sim, de medicamento de ponta contra o câncer. Fabricado pelo Laboratório Roche; já usado em pelo menos 50 países como tratamento padrão nos casos avançados de doença em que há metástases (espalhamento por outros órgãos)".
O Superior Tribunal de Justiça - STJ, já decidiu que "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura", decisão que cabe ao médico.
O que é necessário para obter uma autorização judicial do tratamento?
Em casos de negativa abusiva do Plano de Saúde, o paciente tem direito à cobertura do tratamento. Não sendo o problema resolvido amigavelmente ou demorando muito a solução, pode ser ajuizada uma ação contra o Plano de Saúde para buscar a autorização judicial do tratamento ou cirurgia.
É necessário possuir os seguintes documentos:
Prescrição médica para o tratamento negado
Cópia da carteirinha do Plano, do RG e CPF do segurado
Últimos dois comprovantes de pagamento da mensalidade do Plano de Saúde
Cópia do contrato do Plano de Saúde
