Tribunal de Justiça condena Plano de Saúde a autorizar cirurgia
Ao final da matéria, você pode consultar se o seu plano cobre o seu tratamento
Conheça as justificativas que o Plano de Saúde usa para negar a cobertura
O primeiro caso é de tratamentos médicos realizados no Hospital Albert Einstein que somavam R$ 85 mil reais, negada a cobertura pela Itaú Saúde e pagos pelos pacientes. Após ser ajuizada uma ação contra a Itaú Saúde, esta alegou que os valores deviam ser reembolsados dentro da tabela do contrato.
No segundo caso, a Sul América Saúde negou a cobertura de uma cirurgia de transplante de fígado e quimioembolização que seriam realizadas no Hospital Albert Einstein, alegando que os procedimentos eram experimentais e os remédios importados, off label. O paciente foi obrigado a arcar com o tratamento de mais de R$ 29.000, pedindo o reembolso depois. O Plano de Saúde negou o reembolso total, dizendo que este devia ser feito dentro dos limites da tabela.
Em outro caso, em uma gastroplastia, uma cirurgia de redução de peso, a Amil negou cobertura alegando que a obesidade mórbida do paciente era uma doença pré-existente, devendo ser cumprida uma carência de 24 meses.
A decisão do Tribunal
No primeiro caso, na ação que o paciente moveu contra a Itaú Saúde, esta foi condenada a realizar o reembolso de todas as despesas médicas pagas pelos pacientes, bem como aquelas que ainda estavam em aberto. O Tribunal entendeu que por o Hospital Albert Einstein integrar a rede credenciada do plano, não devia haver limitação de reembolso. (ver decisão na íntegra)
No segundo caso, na ação que o paciente moveu contra a Sul América Saúde, esta foi condenada a custear integralmente os valores em aberto do transplante e quimioembolização e a realizar o reembolso de todas as despesas médicas que o paciente teve com exames pagos de seu bolso. (ver decisão na íntegra)
No caso da gastroplastia, o relatório médico dizia que a obesidade era atual, recente, e não antiga. A Amil não provou que a doença era pré-existente, anterior à data da contratação do plano e foi condenada pelo Tribunal. (ver decisão na íntegra)
Esses casos não se restringem à Amil, Itaú e Sul América. O mesmo vale para todos os planos, como Bradesco, One Health, Prevent Senior e outros. Se o contrato prevê cobertura para a doença, o Plano não pode limitar ou escolher qual o procedimento que é coberto, cabendo esta decisão ao médico.
Quanto ao hospital, se este fizer parte da rede credenciada do Plano de Saúde, o Plano de Saúde deve cobrir todo o tratamento, havendo casos semelhantes no Hospital Albert Einstein, Sírio Libanês, São Luiz, Oswaldo Cruz, Beneficência Portuguesa e em clínicas particulares também.
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O Tribunal de Justiça se posiciona de maneira solidária aos pacientes e contra os abusos praticados pelas Seguradoras de Saúde.
Cláusulas de exclusão de procedimento ou limitadoras de tratamentos são anuladas pelo tribunal. Não se pode cobrir câncer e não cobrir quimioterapia, do mesmo modo que não se pode limitar a três o número máximo de dias que um paciente tem para se recuperar na UTI, por exemplo.
Sobre o argumento de o medicamento ou procedimento ser "experimental" ou importado, um dos julgamentos afirma que "bem ao contrário do que na inicial se afirma, não se trataria de remédio experimental nenhum. Trata-se, sim, de medicamento de ponta contra o câncer. Fabricado pelo Laboratório Roche; já usado em pelo menos 50 países como tratamento padrão nos casos avançados de doença em que há metástases (espalhamento por outros órgãos)".
O Superior Tribunal de Justiça - STJ, já decidiu que "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura", decisão que cabe ao médico.
O que é necessário para obter uma autorização judicial do tratamento?
Em casos de negativa abusiva do Plano de Saúde, o paciente tem direito à cobertura do tratamento. Não sendo o problema resolvido amigavelmente ou demorando muito a solução, pode ser ajuizada uma ação contra o Plano de Saúde para buscar a autorização judicial do tratamento ou cirurgia.
É necessário possuir os seguintes documentos:
Prescrição médica para o tratamento negado
Cópia da carteirinha do Plano, do RG e CPF do segurado
Últimos dois comprovantes de pagamento da mensalidade do Plano de Saúde
Cópia do contrato do Plano de Saúde
